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初回カウンセリング希望日時

※ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。

カウンセリング希望曜日
複数選択可
日、祝日はお休みです。
カウンセリング希望時間
複数選択可
※上記以外の時間帯は追加料金がかかります。
お名前 例)山田花子
ふりがな 例)やまだはなこ
年齢・職業
  • あなた
  • ご職業
  • パートナー
  • ご職業
  • 未成年の方 保護者の同意
E-mail 例)yamada@xxxx.com
電話番号 例)06-1234-5678
FAX番号 例)06-1234-5678
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(こちらの住所、電話番号はお問い合わせいただいた方にお知らせしております。)

FAX

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当センターが、来談者様よりお預かりした個人情報を保護するため、個人情報に関する法令、その他の規範を遵守致します。
お預かりした個人情報は、情報漏洩が起こることのないように厳格に管理されたうえで取り扱われます。
メールやFAX,お電話で頂いた個人情報は、以下の範囲を超えて利用いたしません。

  1. 1)カウンセリング・心理療法・心理検査を行うための事務手続きおよび予約管理
  2. 2)カウンセリングをよりよくしていくための資料
  3. 3)カウンセリングをよりよくしていくことを目的とした事例検討、学会活動、研究報告

個人情報を上記のように使用する場合は、内容が損なわれないように改変し、個人が特定されない形で取り扱います。

上記事項の中で、ご不明な点、同意しかねる点があればお申し出ください。お申し出のないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

以下のいずれかの条件を満たす場合、お預かりした個人情報を開示することがあります。

  1. 1)来談者様本人の同意が得られた場合。
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  3. 3)裁判所および令状に基づく権限の行使による開示請求などがあった場合。
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情報管理責任者  小川 朝子

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